FENTANILO

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Fentanilo

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Cómo abordar el tema del Fentanilo desde una perspectiva de salud

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El fentanilo ha estado en el debate público desde hace tiempo. Miles de personas -especialmente en Estados Unidos- han perdido la vida por sobredosis de esta sustancia y miles más presentan problemas de dependencia. En México, la producción, tráfico y comercio de fentanilo ha agravado los problemas de violencia, debilidad institucional y violación a los derechos humanos. Existe, sin embargo, mucha desinformación al respecto. En este documento se presenta información puntual para responder algunas preguntas sobre el fentanilo como: ¿qué es el fentanilo? ¿por qué ha causado una crisis de salud? ¿por qué se dice que es un problema regional? ¿qué se ha hecho en México para enfrentar el problema? ¿qué estrategias existen para abordar el problema desde una perspectiva de salud y de reducción de riesgos y daños?

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1. ¿Qué es el fentanilo?

• Existen diversas fuentes de opioides como las semillas de amapola, las drogas semisintéticas como la heroína, la morfina o la oxicodona, y las sintéticas como la metadona o el fentanilo (Lancet, 2023).
• Los opioides sirven como analgésicos quirúrgicos, para prevenir diarrea, tratar insomnio o como sustancias recreativas (Lancet, 2023). También prescrito para tratar dolores crónicos o agudos, especialmente post operatorios o para estados avanzados de cáncer (CDC).
• Los opioides simulan la liberación de endorfinas, produciendo una sensación de bienestar y disminuyendo la percepción de dolor.
• Los opioides tienen una naturaleza dual, tienen resultados positivos en contextos médicos pero también presentan riesgos cuando su uso es inadecuado (Lancet, 2022).
• El fentanilo es más potente que la heroína o que la morfina. También es más barato. Además, no requiere la (goma de) amapola como precursor, lo que hace que su producción sea más sencilla.
• El fentanilo es producido legal e ilegalmente. El fentanilo ilegal se encuentra en distintas presentaciones, puede ser polvo o líquido (CDC).
• Un número significativo de sobredosis (en Canadá y Estados Unidos) ocurren con el uso simultaneo de estimulantes y opioides. Esto mismo sucede con las benzodiacepinas (Xanax, Valium, Klonopin) (Lancet, 2022).
• En Estados Unidos, la crisis de fentanilo ha sido ligada con la sobre-prescripción de medicamentos para el dolor. La falta de regulación adecuada en aquel país llevó en una primera instancia a la actual epidemia (Lancet, 2022).
• Varios sistemas de salud, a nivel mundial, han publicado pautas para el uso adecuado y la regulación de opioides, para asegurar que estos medicamentos no sean sobre-prescritos. Estas pautas incluyen entrenamiento médico para el uso efectivo de medicamentos sin opiáceos y el uso de naloxona.
• La mayoría de las muertes por sobredosis de fentanilo están ligadas al fentanilo ilegal, que es distribuido en el mercado ilícito (CDC).
• En México, el crecimiento del mercado ilegal de drogas sintéticas, aunado con las actuales políticas de drogas basadas en el prohibicionismo, han aumentado la violencia, generado mayores oportunidades de corrupción institucional y deteriorado la ya alarmante crisis de derechos humanos en el país (Werle, 2018).
• La raza y el género son factores que impactan las tasas de sobredosis. En Estados Unidos, las personas afroamericanas tuvieron tasas más altas que los blancos. Los hombres (especialmente jóvenes) también presentan cifras de sobredosis mayores que las mujeres. (D’Orsogna et al, 2023)

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2. Un problema regional

• La crisis de fentanilo es un problema compartido por los países de la región y que afecta la salud pública del continente, no solo de un país.
  • En Canadá, entre enero de 2016 y septiembre de 2022, hubo 24,400 muertes “aparentes por toxicidad de opiáceos” (CSSA, 2023).
  • En Estados Unidos mueren cada día más de 150 personas por sobredosis de opioides sintéticos como el fentanilo (CDC).
  • En México, se desconoce el número de muertes por sobredosis relacionadas con opioides sintéticos. Solo un puñado de casos son registrados por las autoridades federales, aunque datos de instituciones locales muestran un problema creciente, especialmente en ciudades de la frontera norte. En la Ciudad de Tijuana, por ejemplo, la cruz roja reportó 653 casos de posible sobredosis por opioides durante 2022, pero solo en mayo de 2023, hubo 96 casos. De acuerdo con los servicios forenses de Tijuana, se encontró fentanilo in 450 personas que murieron de manera violenta en la ciudad (Cabrera, 2023).
• Para ser efectiva, la estrategia de control sobre el fentanilo debe planearse e implementarse a nivel regional.
• México es tanto un país de tránsito como uno de producción de sustancias ilícitas, incluidas las sintéticas. La frontera con Estados Unidos y la debilidad de las instituciones de estado lo hace atractivo para las organizaciones criminales.
• Existe evidencia de que en México se produce el fentanilo ilegal. Entre abril, 2019 y octubre, 2023 fueron decomisados 22 centros de producción de fentanilo (Expansión, 2023).
• Sin embargo, existe evidencia de que los precursores para producir fentanilo son primero enviados a Estados Unidos desde China en pequeños paquetes, usando métodos de envío legales y haciendo lo pasar por paquetería ordinaria (conocida como de minimis). Cada día ingresan 4 millones de envíos de minimis a Estados Unidos. En año fiscal de 2024, se recibieron 1.4 billones de paquetes de minimis en el país. El volumen de estos envíos hace muy difícil la  fiscalización del contenido de cada caja (Reuters, 2024).
• Estos paquetes son luego ingresados (también de manera legal) a México por la frontera México-Estados Unidos para la producción de fentanilo. (Reuters, 2024)
• Estados Unidos ha pedido a México adoptar políticas más duras en contra de los cárteles y detener el fentanilo que cruza la frontera. Algunos legisladores republicanos han propuesto designar a algunos de los cárteles que operan en México como Organización Terrorista Extranjera (Foreign Terrorist Organization, FTO), lo que tendría implicaciones legales y binacionales poco evaluadas (Calderón, 2024).

 

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3. Políticas en México para reducir la producción y tráfico de fentanilo

• A inicios de 2024 el entonces presidente López Obrador propuso incluir la prohibición de producción, comercio, distribución e incluso consumo ilegal de fentanilo en la Constitución. (Pérez Correa et al, 2024). Asimismo, en noviembre de 2024, el partido Morena presentó una iniciativa de reforma constitucional para incluir el "narcomenudeo” y las “actividades ilícitas relacionadas con el fentanilo y otras drogas sintéticas conforme a las leyes aplicables” al catálogo de delitos que obligan el uso de la prisión preventiva oficiosa.
• En abril de 2023, el gobierno federal clausuró la única fábrica que producía fentanilo y metadona de manera legal en México. Si bien el fentanilo legal se usa en ocasiones con fines ilícitos, el problema del fentanilo es centrado en la producción, tráfico y comercio de fentanilo ilícito.
• La comunidad médica reaccionó  alertando sobre la falta de fentanilo legal en México para tratar pacientes con dolor crónico, enfermedades terminales y en terapia intensiva.
• Algunas clínicas dejaron de proveer a sus pacientes con dependencia con metadona. Varias organizaciones además advirtieron que la falta de metadona estaba empujando a estas personas al mercado ilegal, lo que les hace recaer en el uso de opioides ilícitos y prácticas de consumo riesgosas.
• Esta medida ya fue revertida con la nueva administración.

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4. Tratamientos: metadona y naloxona

• El trastorno por consumo de opioides, o dependencia de opioides, es una condición médica recurrente. Los tratamientos de sustitución pueden requerirse por años.
• La metadona es una terapia efectiva de mantenimiento para tratar a personas con trastorno por consumo de opioides y evitar sobredosis. Ayuda a los pacientes a mantenerse en tratamiento y evitar el uso de otros opioides (inyectados). En diversos estudios, se ha mostrado que la metadona es efectiva en lograr que las personas se mantengan en tratamiento (NIDA, 2024).
• La naloxona es un medicamento diseñado para revertir una sobredosis de opioides. Puede restaurar la respiración normal de una persona cuya respiración ha disminuido o se ha detenido como resultado de una sobredosis de fentanilo, heroína o cualquier medicamento opioide para el dolor (HHS, 2019).

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5. ¿Qué hacer? ¿Cómo reducir riesgos y daños?: Recomendaciones de políticas públicas

• Regular a las empresas farmacéuticas con un enfoque de salud pública para evitar la sobre-prescripción y asegurar el uso correcto de opioides. La prohibición absoluta no resuelve el problema del mercado ilícito, responsable de la mayoría de las muertes por sobredosis.
• Países como Suiza, Portugal, Alemania, Francia, Australia y los Países Bajos han enfrentado exitosamente epidemias de opioides capacitando a personal de salud y policías e implementando programas de reducción de riesgos y daños para disminuir los casos de dependencia y de sobredosis (Werle & Zedillo, 2018). Estos países han generado  pautas y recomendaciones para prevenir e incluso revertir crisis de esta índole.  

Algunas recomendaciones incluyen:

• El tratamiento-basado en evidencia, en condiciones seguras e higiénicas- de personas que padecen trastorno por consumo de opioides es indispensable.
• Es fundamental prevenir casos nuevos. Las estrategias que se enfocan exclusivamente en atajar la oferta de sustancias sintéticas y opioides, a través de la prohibición, han resultado inefectivas en reducir los mercados ilícitos. La regulación de la industria debe estar basada en criterios de salud pública. Además, deben implementarse programas para desechar medicamentos no usados.
• La experiencia internacional muestra que el tratamiento asistido por medicamentos (como la metadona), puede ayudar a reducir el mercado ilegal y reduce los casos de muertes por sobredosis.  Sin embargo, estos tratamientos son costosos y frecuentemente solo pueden ser pagados por personas con recursos
• La naloxona debería estar ampliamente disponible para evitar muertes por sobredosis. Sin embargo, hoy está regulado como un psicotrópico, lo que dificulta su acceso.
• Se requieren campañas de información para que las personas entiendan los riesgos de usar opioides recreativamente.
• Los programas de testeo de sustancias auspiciados por organizaciones civiles o agencias gubernamentales, que no sean de seguridad, pueden ayudar a prevenir el consumo accidental o no deseado de fentanilo.
• Los sitios de inyección y uso seguro, son efectivos en evitar las muertes por sobredosis. México cuenta con ejemplos de estos programas, en la frontera norte, que funcionan de manera exitosa y segura. Actualmente existen centros en Mexicali y Tijuana.
• La repartición de kits de material esterilizado (por ejemplo, de jeringas o pipas), ayudan a prevenir otras enfermedades asociadas con el uso de sustancias fumadas o inyectables.
• Estos programas, sin embargo, requieren financiamiento adecuado para ser efectivos y accesibles para todos y todas.

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Por último:

• La abstinencia forzada no ha tenido buenos resultados como forma de reducir el consumo. En cambio, se ha asociado a la violación de los derechos humanos de personas usuarias
• La militarización de las estrategias de prevención de consumo y la criminalización de personas usuarias aumenta los riesgos asociados al consumo, desalienta el acceso a los servicios de salud y satura los sistemas de justicia penal.
• La criminalización de sustancias no ayuda a disminuir el consumo. El uso de prisión preventiva oficiosa para estos delitos, servirá para aumentar el número de jóvenes en las cárceles, no a resolver los problemas del mercado ilícito de fentanilo u otras sustancias sintéticas.

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Fuentes y documentos adicionales:

AMLO, 9 de mayo, 2023 https://www.youtube.com/watch?v=0rY8x26tXC0&t=2710s

Cabrera et al, El fentanilo en México, una crisis ignorada, Gatopardo: https://gatopardo.com/reportajes/fentanilo-en-mexico-una-crisis-ignorada/

Catalina Pérez Correa & Alejandro Madrazo, Prohibicionismo constitucional, IIJ, UNAM, 2024, Diponible en: https://archivos.juridicas.unam.mx/www/bjv/libros/15/7483/25.pdf

CCSA, Canadian Center for Substance Use and Addiction. https://www.ccsa.ca/opioids

CDC, Fentanyl Facts: https://www.cdc.gov/stopoverdose/fentanyl/index.html

D’Orsogna MR, Böttcher L, Chou T (2023) Fentanyl-driven acceleration of racial, gender and geographical disparities in drug overdose deaths in the United States. PLOS Global Public Health 3(3): e0000769. https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0000769

Daisy Chung, Laura Gottesdiener, Drazen Jorgic and Kristina Cooke, Reuters, Fentanyl Express: Deadly Chemistry, Part 1, July, 2024. disponible en: https://www.reuters.com/investigates/special-report/drugs-fentanyl-supplychain/

Daisy Chung, Laura Gottesdiener, Drazen Jorgic and Kristina Cooke, Reuters, Fentanyl Express: Deadly Chemistry,  Part 2, October, 2024. Disponible en: https://www.reuters.com/investigates/special-report/drugs-fentanyl-shipping/

Expansión, México si produce fentanilo: Sedena asegura 22 centros de manufactura, 20 de noviembre, 2023. Disponible en: https://politica.expansion.mx/mexico/2023/11/20/mexico-produce-fentanilo-aseguran-centros-de-manufactura

Global Commission on Drug Policy,  Position Paper, The Opioid Crisis in North America, 2017. Disponible en: https://www.globalcommissionondrugs.org/position-papers/opioid-crisis-north-america-position-paper

Harm Reduction Services in Switzerland, Harm Reduction International, 2002. Disponible en: https://hri.global/publications/harm-reduction-services-in-switzerland/

Humphreys, Keith et al., Responding to the opioid crisis in North America and beyond: recommendations of the Stanford–Lancet Commission, The Lancet, Volume 399, Issue 10324, 2022

Maria Calderón, Mexican Cartels and the FTO debate, Wilson Center, Februrary, 2024. Disponible en: https://www.wilsoncenter.org/sites/default/files/media/uploads/documents/Mexican%20Cartels%20and%20the%20FTO%20Debate%20-%20Designation%20Process%20%26%20Government%20Stakeholders%20%28María%20Calderón%29.pdf

NIDA. Para abordar la crisis del fentanilo se necesita aumentar el acceso a la metadona. Julio 29, 2024. Disponible en https://nida.nih.gov/es/about-nida/noras-blog/2024/07/to-address-the-fentanyl-crisis-greater-access-to-methadone-is-needed

The Lancet, Opioid crisis: addiction, overprescription, and insufficient primary prevention, Lancet Regional Health-Americas, Volume 23, julio, 2023.

U.S. Department of Health and Human Services (2019), Pain Management Best Practices Inter-Agency Task Force Report: Updates, Gaps, Inconsistencies and Recommendations. Disponible en: https://www.hhs.gov/sites/default/files/pmtf-final-report-2019-05-23.pdf

Werle N, Zedillo E. We Can't Go Cold Turkey: Why Suppressing Drug Markets Endangers Society. J Law Med Ethics. 2018 Jun;46(2):325-342. doi: 10.1177/10731105